未成年の方へのご案内

未成年の方が手術や処置を受ける場合、必ず保護者の同意が必要です。
手術を希望されて来院される場合は、必ず同意書を持参されるか、保護者とご同伴ください。
下のボタンから同意書をダウンロードできます。

ダウンロードはこちら

同意書の印刷ができない方は、お手持ちの便せんやレポート用紙に保護者の直筆で
タイトルに『同意書』と記入し、『（施術を受ける方の氏名）の（施術名）の手術・治療を
受けることに同意します』といった施術に同意している趣旨の文章と、同意日、保護者の方の
住所、電話番号、氏名の記載と、それに印鑑を押したものをお持ちください。